风湿二尖瓣关闭不全的发病原因及其治疗方法有哪些？

　　风湿二尖瓣关闭不全最多见的病变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。

　　目录

　　1.发病原因

　　2.症状表现

　　3.临床检查

　　4.诊断方法

　　5.并发症

　　6.治疗方法

　　7.预防预后
 

　　【发病原因】

　　在本病的发病原因中，风湿热是一个主导因素。有以下两种情形：

　　1.风湿性二尖瓣狭窄并有关闭不全的病例，由于风湿热引致二尖瓣瓣膜长期反复炎变，二尖瓣瓣膜纤维化、增厚、僵硬，交界融合，造成瓣口狭窄。

　　同时瓣叶因纤维化挛缩变形，瓣口游离缘因纤维化增厚或钙质沉积，卷曲不平整，致使前后瓣叶不能在心室收缩时对拢闭合，腱索乳头肌也因纤维化、短缩，将瓣叶向心室腔牵拉，以致瓣叶活动度受到限制，阻碍瓣膜的启闭功能，使二尖瓣既有瓣口狭窄，又有关闭不全。

　　2.单纯二尖瓣关闭不全病例，瓣膜虽有一定程度的纤维化、增厚，但瓣叶交界无融合，血流通过二尖瓣瓣口并无障碍，主要病变是二尖瓣瓣环扩大。

　　造成瓣环扩大的原因是急性风湿性心肌炎引致左心室扩大，二尖瓣瓣环随左心室扩大而增厚，后瓣叶基部瓣环增大更为明显，致使瓣叶面积相对不足，收缩期瓣口不能闭合。如风湿热急性期时治疗得当，心肌炎愈好，左心室及瓣环缩小，并恢复正常，则关闭不全可以消失。

　　如果在心肌炎阶段未经内科治疗或治疗无效，则左心室和瓣环持续增大。历时数年后，由于二尖瓣关闭不全引起左心室和瓣环进一步扩大，关闭不全的程度也加重。心脏收缩时二尖瓣瓣叶不能对拢，腱索承受的张力增大，可能断裂。

　　瓣叶受左心室收缩期血流撞击引起的创伤可呈现纤维黏液样退行性病变。

　　【症状表现】

　　病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。

　　主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。
 

 

　　【临床检查】

　　1.心电图检查

　　较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。

　　2.X线检查

　　左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位。

　　3.超声心动图检查

　　M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣瓣口未能完全闭合。超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度。

　　4.心导管检查

　　右心导管检查可显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指数降低。

　　5.左心室造影

　　于左心室内注入造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂反流入左心房。关闭不全程度重者造影反流量多。但左心室排血分数降低。

　　【诊断方法】

　　二尖瓣关闭不全的杂音应与下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：

　　1.相对性二尖瓣关闭不全

　　可发生于高血压性心脏病，各种原因的引起的主动脉瓣关闭不全或心肌炎，扩张型心肌病，贫血性心脏病等。由于左心室或二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音。

　　2.功能性心尖区收缩期杂音

　　半数左右的正常儿童和青少年可听到心前区收缩期杂音，响度在1～2/6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于发热，贫血，甲状腺功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。

　　3.室间隔缺损

　　可在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区传导，心尖搏动呈抬举样。心电图及X线检查表现为左右心室增大。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在。
 

 

　　4.三尖瓣关闭不全

　　胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。

　　5.主动脉瓣狭窄

　　心底部主动脉瓣区或心尖区可听到响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤。可有收缩早期喀喇音，心尖搏动呈抬举样。心电图和X线检查可见左心室肥厚和扩大。超声心动图可明确诊断。

　　【并发症】

　　(1)低心排血征：

　　这是瓣膜手术早期死亡的主要原因j自采用良好的心肌保护法和改进操作以来，术后低心排血征虽见减少，仍是常见的严重并发症，需慎重处理，方法如前所述，应用强，心，正性肌力药物。

　　(2)心律失常：

　　心停搏下替换瓣膜后，即期可出现心动过缓或传导阻滞，可静脉滴注异丙肾上腺素。

　　(3)左心室破裂出血：

　　这是仅见于二尖瓣替换的严重并发症，发病率约为0.5%-2%。

　　(4)心内膜炎：

　　自从手术前后和术中常规采用预防性大剂量广谱抗生素疗法以来，术后心内膜炎的发病率由早期10%以上，下降至2%～4%，细菌感染者更是少见，而真菌感染者反而上升。

　　(5)血栓栓塞：

　　机械瓣如笼球型瓣或侧倾碟瓣替换后，在持续抗凝疗法的患者，血栓栓塞发病率每年仍有，大多数栓塞发生在术后3个月内，而在术后2～4年较为少见。

　　(6)溶血：

　　人造瓣替换后，可伴有机械性红细胞破坏，从红细胞存活曲线所示，生物瓣较机械瓣轻微，人造瓣跨瓣的压力阶差，对溶血亦有影响，压力阶差愈大，溶血愈多，并发瓣周漏和人造瓣失功者，溶血都较多。

　　(7)瓣周漏：

　　目前少见，这与缝置人造瓣的技术不妥有关，如缝合房室环不够紧密，缝线打结未能拉紧或缝线断裂。
 

 

　　【治疗方法】

　　二尖瓣关闭不全症状明显心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。手术方法可分为两种：

　　1.二尖瓣修复成形术

　　利用患者自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。手术的技巧比较复杂，术中应检验修复效果，看关闭不全是否纠正;如仍有明显关闭不全，则应重新进行二尖瓣替换术。

　　2.二尖瓣替换术

　　二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复术的病例需作二尖瓣替换术。切除二尖瓣瓣叶和腱索，但需沿瓣环保留0.3～0.5cm的瓣叶组织，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上。临床上使用的人工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类。

　　各有其优缺点，应根据情况选用。心脏瓣膜替换术疗效较好，但正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣替换术后的抗凝治疗、患者的远期随访和治疗等。

　　【预防预后】

　　本病是由于风湿病感染而累及心脏而发生的疾病，故临床上积极地治疗和预防风湿病，是预防本病的有效措施，同时还要及时地进行细菌性心内膜炎的治疗。

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