外伤性腹膜后出血或血肿的症状表现及其治疗方法！

　　外伤性腹膜后出血或血肿是由于原发损伤器官不同，损伤的严重程度不同，临床表现各异，缺乏固定的典型症状。腹部症状常与胃肠道损伤相混淆，诊断错误可导致阴性剖腹探查，延误手术抢救机会而导致病人死亡。

　　目录

　　1.发病原因

　　2.发病机制

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6.并发症

　　7.治疗方法

　　8.预防预后

　　【发病原因】

　　腹膜后间隙共有3个区其所含组织和脏器不同则导致出血的直接原因亦不相同 。

　　1.正中区 内有腹主动脉下腔静脉肠系膜上动脉胰腺及十二指肠等器官后背部前腹部的暴力易使这些器官受损大出血后背部受压脊柱骨折骨折端的出血也使其成为血肿 。

　　2.两侧(肾周)区 两侧有肾及肾上腺升结肠及降结肠侧方的压砸碰撞易使肾及结肠受伤 。

　　3.骨盆区 有骨盆骨折和骼总动静脉髂内外动静脉及其分支汇入支的血管伤骨折端出血血管断裂破裂出血均可能造成巨大血肿甚至持续性出血进行性血肿增大。

　　【发病机制 】

　　绝大多数的腹膜后出血和血肿是由腹膜后结构损伤所引起，骨盆骨折和腰椎骨折是最常见的原因，约占2/3，其次是腹膜后血管或脏器损伤，多见于加速行驶的机动车辆创伤腹部造成腹膜后脏器损伤或血管损伤。

　　【症状表现】

　　腹膜后血肿由于原发损伤器官不同损伤的严重程度不同临床表现各异缺乏固定的典型症状少量出血形成较小的血肿常无明显症状和体征而自行吸收而临床较大血肿的主要表现有：

　　1.血肿压迫症状 血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱约60%的患者有腹痛40%的患者有休克症状和体征25%的患者有背痛 。
 

 

　　2.腹痛和肠麻痹 腹痛比较模糊可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛常有不同程度的肠麻痹腹膜后血肿未渗入腹腔者可仅有腹部压痛而无明显肌紧张及反跳痛若血液渗入腹腔后可出现腹肌紧张压痛和反跳痛加重肠麻痹 。

　　3.侧腹部肿块和瘀斑 较大血肿时侧腹部可表现饱满肿胀有时出现皮下瘀斑偶可触及压痛性包块 。

　　4.直肠刺激症 盆腔腹膜后较大血肿时患者可有直肠刺激症状 。

　　5.体检 触诊侧腹部可表现饱满肿胀叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区盆腔腹膜后血肿直肠指检可以触及肿块 。

　　【临床检查】

　　1.B超检查

　　急症腹部B超检查，在一定程度上可显示腹腔内实质脏器损伤情况，如腹腔积血、积液情况。

　　2.X线摄片

　　发现有骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌阴影模糊或呈包块阴影等，则提示有腹膜后出血。因肠胀气、肠麻痹则表现为充气肠管移位等。

　　3.静脉肾盂造影

　　可有肾盂受压或移位等表现。见造影剂自肾向外渗漏，则表明有肾外伤和腹膜后出血。

　　4.CT检查 一般血肿表现为异常的软组织密度，伴腹膜后间隙的闭塞和移位。血肿密度因出血时间的长短不一。急性血肿密度增高，亚急性期血肿中央为高密度，周围绕以低密度区。

　　慢性期表现为无特异性低密度区块，伴增厚的环形壁，增强扫描环壁可见强化。晚期亦可钙化。血肿的部位有助于诊断出血来源。
 

 

　　5.MRI检查

　　其表现取决于血肿时间、脉冲序列和磁场强度。

　　值得注意的是，血肿随时间延长是逐渐变化的，因此在一个时期的末尾或下一个时间的开始，血肿信号特点可以是相似的或逐渐发生变化的，没有绝对的时间界限。另外，血肿的分期标准不统一。

　　6.腹腔穿刺

　　如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性。但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤。因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。

　　7.腹腔灌洗

　　进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别,动态观察腹腔内出血情况。

　　【诊断方法】

　　需与腹部闭合性损伤相鉴别。如何准确、及时地判定腹腔内脏器损伤的有无及程度，对于区分腹部症状是否为腹膜后血肿引起至关重要。腹部闭合性损伤时应注意下列情况的鉴别。

　　1.空腔脏器损伤 胃肠道内容物流入腹腔常引起感染，临床表现以急性腹膜炎为主。伤后即出现剧烈的持续性腹痛并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张，腹部有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　2.实质脏器损伤 临床表现以内出血为主，如脏器破裂伤及大血管或裂口大而深时，出血迅速、量大，病人就诊时多已处于严重的失血性休克状态。

　　因血液较胆液、胃肠液等对腹膜的刺激性小，故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻。病人表现为贫血貌，四肢湿冷，口渴，脉快而微弱，血压下降。出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音，穿刺可抽出不凝血。
 

 

　　3.腹部空腔及实质脏器联合损伤

　　病情多严重而复杂，以出血为主者，腹膜炎征象可不显著;以空腔脏器破裂为主者，则往往掩盖出血征象，故对这类病人更应仔细分析伤情及体检。

　　在病情允许的情况下，可短时间观察，重复检查血象、X线透视及腹腔穿刺，以期尽快做出相应的治疗措施。如病情不允许观察，且已基本判定有内脏损伤者，应果断地剖腹探查。剖腹后依具体情况处理。否则，一味观察，犹豫不定则延误抢救时机。

　　【并发症】

　　低血容量性休克：出血较大时患者的血红蛋白进行性下降，血压降低，脉搏浅弱，中心静脉压下降、尿量减少。

　　【治疗方法】

　　腹膜后血肿的治疗，应个体化决定，一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误;手术治疗中，要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。

　　1.非手术治疗

　　(1)适应证：病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少、或仅为骨盆骨折或脊柱骨折端出血而无大血管和内脏损伤者。此种情况，出血量或血肿不大，多能自行吸收。

　　(2)治疗措施：

　　①严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。

　　②输血、输液抗休克治疗，维持水电解质平衡。

　　③预防性应用抗生素。

　　④禁食，胃肠减压。

　　⑤诊断未明时，禁用止痛药物。

　　⑥预防和治疗呼吸、泌尿等系统并发症。

　　治疗与观察期间如血流动力学不稳定，疑有内脏伤者，再手术治疗。
 

 

　　2.手术治疗

　　(1)适应证：

　　腹膜后血肿来自腹膜后大血管伤如腹主动脉、下腔静脉、髂血管伤者;腹膜后血肿来自胰、十二指肠、肾破裂者;腹膜后血肿合并有肝、脾、子宫、腹内血管伤者;腹膜后血肿合并结肠、小肠等空腔器官伤者。

　　(2)手术方式：

　　手术中根据不同部位伤决定手术方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有时可结扎双侧髂内动脉以控制出血，也可采用选择性髂内动脉插管注入吸收性明胶海绵栓塞动脉。

　　还可滴注血管收缩药物，以减少出血和止血。对疑有内脏损伤者，应作剖腹探查，并注意有无腹内及腹膜后器官的多发性损伤。如发现腹膜后出血并有积气、黄染，应想到十二指肠损伤的可能，并采取相应的措施。

　　腹膜后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者，是否切开后腹膜有不同观点，但如血流动力学稳定，无腹内脏器伤发现，腹膜后血肿不大，又无进行性增大，可以除外血管和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。

　　但如血流动力学不稳定，应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。牢靠结扎较大血管后，确定无进一步出血，可应用中医中药治疗，促进血肿吸收。

　　【预防预后】

　　以防身体部分有感染的部分。

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