创伤性休克的诊断方法及其症状表现！

　　创伤性休克，是由于机体遭受剧烈的暴力打击，重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6治疗方法

　　7.相关药品

　　8.预防预后

　　【流行病学】

　　创伤性休克在平、战时均常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。

　　平时外伤中，由于严重多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高，多发伤中休克的发生率可高达50%以上。

　　【发病原因】

　　创伤性休克的常见病因分为四类：①交通事故伤，约占总数的65%;②机器损伤，约占总数的12%;③坠落伤，约占12%;④其他伤，约占11%。

　　造成以上四类创伤的主要因素为“暴力”。从动力学角度来看，创伤的原因是动能对机体的不利作用。

　　【症状表现】

　　创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。

　　1.休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。

　　2.当周围小血管收缩、微血管血流量减少时皮肤色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。

　　3.当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。
 

 

　　4.休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。

　　5.周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低四肢冰冷。

　　6.用手按压患者甲床，正常者可在1秒内迅速充盈，微循环灌注不足时，则说明毛细血管充盈时间延长，提示有效循环血量不足。

　　7.临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可<4.0kPa(30mmHg)，并有脉率增快，容易误诊因此应将脉率与血压结合观察。

　　8.正常人尿量约50毫升/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿管持续监测尿量，电解质、蛋白比重和pH值。

　　【临床检查】

　　1.中心静脉压(CVP)

　　正常值为6～12cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力并提示静脉回流量是否不足。

　　2.肺动脉嵌压(PAWP)

　　是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为6～12mmHg。在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致，因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。

　　【诊断方法】

　　1.病史

　　创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史。

　　2.临床特点“5P”征

　　即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。

　　3.一般检查

　　主要是血压及脉搏的监测：①收缩压降低，一般多在13.3kPa以下;②脉压，一般小于4kPa。
 

 

　　4.特殊监测

　　(1)尿量 是观察休克的主要指标，正常人为50毫升/小时，休克时每小时尿量一般少于25毫升;

　　(2)中心静脉压 正常值为6～12cmH2O休克时常偏低;

　　(3)血气分析 呈代谢性酸中毒改变。

　　【治疗方法】

　　1.急救方法

　　对严重创伤的院前急救。重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，最大限度地限制患者活动，做好伤肢外固定和补充血容量预防严重伤引起的低血容量休克。

　　对外出血以压迫包扎为主;内出血在急救现场则很难确诊。因此，休克若不十分严重，能在30分钟内到达治疗单位时就不应在现场输液，以免耽误过多时间;如果需要输液，必须将肢体和输液针头固定牢固以免途中脱出。

　　2.早期液体复苏

　　(1)早期液体复苏的原则和方法 早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。

　　(2)复苏液体的选择

　　新的代血浆的研究还在继续深入，如：氟碳乳剂;无基质血红蛋白;包囊血红蛋白——人造红细胞;交联血红蛋白;遗传工程人体血红蛋白等，但尚未在临床上推广应用。
 

 

　　3.综合治疗

　　治疗休克的关键是解除微循环内因血管收缩所致的组织灌注不良，只有组织器官能得到充分的血液供应其功能才能够得到恢复。因此，休克时扩张血管药物的应用远比收缩血管的药物更为合理。

　　目前已较少单独使用α或β受体兴奋剂，更多的倾向使用具有α及β两种功能的药物。

　　【相关药品】

　　氧、组胺、葡萄糖、胰蛋白酶、磷脂、右旋糖酐70、氯化钠、羟乙基淀粉、多巴胺、酚妥拉明、肾上腺素、山莨菪碱、去甲肾上腺素、吗啡、纳洛酮

　　【预防预后】

　　创伤性休克患者的预后取决于两点：

　　1、是遭受创伤的器官种类及创伤的严重性。

　　2、是患者是否及时得到正确的救治。

　　如未遭到致命性伤害，如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管系统及其他重要脏器功能紊乱，纠正酸中毒，患者血压仍可恢复，循环衰竭亦可得纠正。

　　如低血压时间过长(超过2小时)，组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，血流迟缓，各器官的微循环内微血栓广泛形成，静脉回流减少(有效循环进一步减少)。

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