炙甘草汤的应用要点

　　炙甘草汤是经方中常用方剂之一，因其能使断脉复续，故又名复脉汤，后世医家称其为“一切滋补之剂，皆自此方而变化之。”（明·李梴）“虚劳中润燥复脉之神方也。”（清·徐彬）仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治肺痨，三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨，将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂，其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症，凡见于内科循环系统疾病的治疗。

　　为便于探讨，特将炙甘草汤原文摘录如下：

　　《伤寒论》177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

　　炙甘草汤：炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。”
 

　　结代脉考

　　脉结代是炙甘草汤的重要指征，如果将脉结代改为其他脉象，那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。《伤寒论》178条云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”结者，涩而不利，缓而时止，止而复来，主病为气血凝滞；代者，贷也，恒产告罄，脉来中止，不能自还，主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉，二脉同见者，唯炙甘草汤而已。二脉相比，代脉之候较结脉为重。有单见结脉者，有单见代脉者，有结脉与代脉交替相见者，也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉，必有结脉伴随，很可能是器质性心脏病；而心律失常者，均可见结脉，但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉，或结代脉同见，都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞，唯轻重不等而已。据88例炙甘草汤证脉象统计，所见结脉者85例（96%），代脉80例（91%），其他为细脉与微脉等。（见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:312）对此脉象，医者首先选用的是炙甘草汤。

　　何为君药

　　炙甘草汤何为君药，这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里，却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药，他认为生地是君药，而炙甘草为佐药，他说：“反以甘草名方者，藉以载药入心，补离中之虚以安神明耳。”是说甘草仅是引经药，是载药入心安神的。即使《伤寒贯注集》作者尤在泾，也不认为炙甘草是君药，这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为，炙甘草应为君药无疑，其作用为“主持胃气以资脉之本源”（陈修园语）。《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，中焦化源充足，则气血足，气血足则心脉畅，何患脉之结代！陶弘景更明确地说，甘草有“通经脉，利血气”之功能。或问之，原方甘草四两，生地黄一斤，不应以量多者为君药吗？非也！经方中君药用量小于方中他药者，如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤，以及百合类方等，即是明证。

　　剂量之疑

　　原方中阴性药物用量重，如生地黄（一斤）、麦冬（半升）、阿胶（二两）、麻仁（半升）、大枣（30枚）；而阳性药物用量轻，如人参（二两）、生姜（三两）、桂枝（三两）。比较起来，阴性药物与阳性药物用量之比为7:3，阴主静，阳主动，如此怎能通血脉而除心悸？特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄，滋阴生血力宏，其性能主静而非动，是否会影响血脉之运行？对于这个问题，不少医家都做了解释。曹颖甫云：“盖本方由七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。”岳美中则解释道：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”这种分析颇有见地，值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻，对此笔者常加入炒山楂伍之，以免腹泻之虞。

　　麻仁之用

　　对于方中配用麻仁有些人不理解，认为麻仁是润肠之品，不宜使用；还有的认为麻仁为枣仁之误，应改为枣仁。如柯韵伯曾云：“此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁。”（见《医宗金鉴·删补名医方论》）其实麻仁在方中不单纯是润肠，更多的是润血脉之举。明代张景岳曾说，麻仁有“润心肺，滋五脏”之功效。多数医家认为，麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务，如清·钱璜云：“麦冬、地黄、阿胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也。”麻仁确实是以润肠通便见长，所以我们在应用时，要问一问病患大便如何，伴有便秘者，放胆用之，少则10克，多则30克；若有慢性腹泻，一日数次，粪便不成形者，可以用小剂量，以不超过10克为宜。笔者对伴有腹泻者，麻仁量10克，与肉豆蔻10克相伍，此润而固之之法也。

　　水酒共煎

　　炙甘草汤方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；内胶烊消尽，温服一升，日三服。”经方中用酒者，除此方外，还有苦酒（苦酒汤）、白酒（瓜蒌薤白白酒汤）等。多数医家认为，汉之苦酒，即今之醋；白酒与清酒，即今之米酒，《周礼·天官·酒正》载有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲发酵而成，俗称米酒。酒之气热味辛，有温阳通脉之力，与水浓煎，汁多气少，阴液充盈血脉，以利于结代脉之复常。但多数医家体验到，酒之于炙甘草汤，并非必用之品。据资料统计，在88例古今医案中，除11例有水、清酒煎药外，余均未论及。（见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:313）对于不耐饮酒者，最好弃之不用，以免使心悸加剧。

　　加减之妙

　　经方的加减是有一定规律的，不可随意更替。在《伤寒杂病论》中已有加减之范例。例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方，均有不同加减之法。曹颖甫在《经方实验录》炙甘草汤条下说：“古方之治病，在《伤寒》《金匮》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例俱在，不可诬也。如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公（指章次公治验）于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟用大黄，遇寒湿利则合附子理中，于卧寐不安者，加枣仁、朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法固当如此也。”但观今日经方之加减，多有杜撰之嫌，有的只选炙甘草汤二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草汤治验，这种自撰方而冠以经方名者随手可见。治验虽真，但已无经方之味。笔者认为，要探讨经方真谛，在不影响原方君臣佐使结构的前题下，尽量采用经方之加减，即或个人经验，以增减二三味或三四味为好，不可随意增减，喧宾夺主。

　　炙甘草汤临证活用体会

　　炙甘草汤又名复脉汤，方药组成为：炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣，以清酒与水共煎，有通阳复脉、滋阴养血之功，其方证的病机乃心之阴阳两虚。

　　《伤寒论》177条说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，此条只有14个字，就将心悸之病因、病机、诊断和治法显示俱全，实乃言简意赅，临证辨治心悸，理解此条并活用炙甘草汤确能获取良好的疗效。

　　炙甘草汤又名复脉汤，方药组成为：炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣，以清酒与水共煎，有通阳复脉、滋阴养血之功，其方证的病机乃心之阴阳两虚。现代研究表明，炙甘草汤对多种原因所致的心律失常有显著的抑制作用，现多用于各类心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、风心病、心血管神经症、肺心病等属于心之阴阳两虚者。笔者临证活用此方有一定的体会，介绍如下：

　　房　颤

　　患者康某，男，66岁。阵发性心慌气短1年余，加重10余天，2010年1月6日初诊。有高血压病史5年。1年前因劳累而出现较严重的心慌气短，在某医院诊为心律失常，房颤，快速心室反应，经治后好转。此后，常因疲劳过度、感冒、生气等因素而发病。10余天前，因感冒发热而过量应用退热针药，大汗一夜又发病，心慌不安，动辄加重，伴气短、乏力，每日数次发作，多方治疗，效不明显，求治。诊见：精神差，总想睡，面色暗，心悸气短，畏冷，时出虚汗，咽干，无口苦、口渴，纳差，眠可，二便调，唇暗，舌质暗，苔白腻，脉沉细数。心电图示：心肌呈缺血型改变（前壁），房颤，快速心室反应。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，阴阳两虚，营卫不和，治宜通阳复脉，滋阴养血，调和营卫。

　　方予炙甘草汤化裁：炙甘草40g，生地45g，党参、桂枝、生姜各30g，炮附子（先煎1小时）、麦冬、阿胶（烊化）、五味子各15g，山萸肉60g，红枣12枚（掰开），黄酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二诊：诉1服药后，即觉心慌气短减轻，4服药后精神转佳，虚汗减少，仍感乏力，上方炮附子加至20g（先煎1小时），又据证加减服药10服，诸症悉除。

　　按：该案病人年高久病阳气亏虚，又加之感冒误治过汗伤及阴津，汗为心之液，过汗耗伤心阴，又损心阳，阴阳失调，气血不足，致使心气无力推动血脉正常运行，心血不能养心以主血脉而致诸症，六经辨证属太阳中风表虚，太阴、少阴阳气亏损，血虚津伤。故主以炙甘草汤“补中、生血、复脉为急，通行营卫为主也”（《医宗金鉴》），方中以炙甘草为君，补中气，滋化源，通经脉，利血气。生地、红枣量重辅助炙甘草以充气血生化之源，养心阴，补心血。桂枝温通心阳，黄酒助桂枝以振奋心阳，活血通脉。生姜配党参、桂枝、黄酒以益卫气；红枣配麦冬、枣仁、炙甘草以益营血。五味子益心气，敛肾阴，生津止汗；山萸肉“主心下邪气、寒热、温中”（《本经》），“敛正气而不敛邪气”，加之既可补阳又可滋阴，“收敛元气，振作精神”，“兼能通利气血”。全方阴阳药相配，阴主静，阳主动，心阳温通，气血充沛，血脉和利，心神得养，所以一服即效。二诊加炮附子，意在鼓舞元阳，振奋心阳以通血脉。方证相应，标本兼顾，故疗效明显。

　　病毒性心肌炎（频发房早）

　　患者张某，女，37岁。阵发性心慌胸闷伴头晕乏力半年余，加重1周，2009年11月12日初诊。素体虚弱，半年前因感冒后出现严重的心慌胸闷伴头晕乏力而在某医院诊为病毒性心肌炎，住院治疗12天，出院后，体质更虚，感冒及疲劳皆可诱发心慌胸闷伴头晕乏力，1周前，因感冒而症状频发，非常痛苦，求治。诊见：面色无华，精神萎顿，心慌不能自主，并伴胸闷，头晕，乏力，腰部酸凉，动辄自汗不止，无口苦，口渴不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质淡，苔薄白腻，脉细弱结。心电图示：1.频发房性早搏；2.部分导联ST轻度压低。四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，气血阴阳俱虚。治宜益气通阳，滋阴养血，宁心定悸。

　　方予炙甘草汤、黄芪建中汤、桂枝加附子汤合方化裁：炙甘草、黄芪各40g，生地50g，茯神、炒枣仁各30g，炮附子（先煎1小时）、桂枝、白芍、党参、生姜各20g，阿胶（烊化）、麦冬、五味子各15g，红枣12枚（掰开），黄酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二诊：心慌胸闷、头晕、自汗明显好转，仍乏力，腰酸凉，上方加炮附子量至30g，继服5服。

　　三诊：精神转佳，诸症明显减轻，在上方基础上据证加减又服药20服，诸症消失。

　　按：患者素体虚弱，阳气不足，又加之复感邪毒，侵淫心脉，损伤心之气血阴阳，以致心脉失养而致诸症，六经辨证属太阴里寒中虚，营卫不足，少阴中风阳气虚弱。故一诊主以炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血，方中以五味子易麻仁，以加强收养心气、敛心阴之力。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中云：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”，此为治病求本之要言，故合以黄芪建中汤建中气，和阴阳，则气血自生，心有所养。再合以桂枝加附子汤，温经扶阳，固表止汗，阳生阴长，化气生津，亦为治本之法。二诊加炮附子意在加强扶阳之力，一则外固卫阳以止汗，二则上助心阳以通脉，三则中温脾阳以资化源。加茯神、炒枣仁在于宁心安神，近代著名中医临床家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,谓其为强心治悸之对药，是取其温阳和营，使温而不燥，潜镇浮阳，养心安神之功。

　　辨治体会

　　临证主要有三点体会。

　　一、应用炙甘草汤，不少医者忽视方中清酒（即黄酒）之用，清酒不仅能通阳气，利血气，而且可养胃气，滋津液，实为益卫和营、行血通脉的一味必不可少的良药。

　　二、方中生地黄用量应较余药为重，大枣之量应大，如此方有良效。生地有生津，滋阴，养血之功，《本经》谓其：“主伤中，逐血痹”；大枣有补脾益气，养血安神之功，《本经》谓其：“主心腹邪气，安中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液”。二者相伍，重在补中气，滋化源，养心阴，补心血，并助炙甘草补中益气，以充气血生化之源，和调气血以复脉。

　　三、生地寒润，多用可致大便溏，对于脾虚有湿而大便偏稀者，应用时可将生地久煎50分钟以上，这样可破坏生地中的致泻物质，而其滋阴养血的功能却不受影响。

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