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  苓桂术甘汤

  苓桂术甘汤,中医方剂名。为祛湿剂,具有温阳化饮,健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。临床常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。

  方剂名:苓桂术甘汤

  方剂组成:茯苓、桂枝、白术、炙甘草。

  方剂方解:健脾祛湿,温阳化饮,用于脾虚湿盛所致的胸闷气促,咳嗽痰多、脘痞便溏、心悸目眩等症,用本方加减,可治疗心脏病水肿,肾炎水肿或心力衰竭之心悸等而属脾虚湿盛之证者。

  方剂用法用量:茯苓12g,桂枝(去皮)9g,白术、甘草(炙)各6g。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。现代用法:水煎服。

  方剂禁忌:若饮邪化热,咳痰粘稠者,非本方所宜。

茯苓

  加味苓桂术甘汤--《衷中参西》上册

  【处方】于术3钱,桂枝尖2钱,茯苓片2钱,甘草1钱,干姜3钱,人参3钱,乌附子2钱,威灵仙1钱5分。

  【功能主治】水肿,小便不利,其脉沉迟无力,自觉寒凉者。

  【用法用量】上药煎服数剂后,小便微利,其脉沉迟如故者,用此汤送服生硫黄末4-5厘。若不觉温暖,体验渐渐加多,以服后移时觉温暖为度。

  【各家论述】方用苓桂术甘汤,以助上焦之阳;用甘草协同人参、干姜以助中焦之阳;又用人参、附子(参附汤)协同桂枝更能助下焦之阳。三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通,而不复停滞为患也。至人参与灵仙并用,治气虚小便不利甚效,而灵仙通利之性,又能运化术、草之补力,俾胀满者服之,毫无滞碍,故加之以为佐使也。

  【摘录】《衷中参西》上册

  苓桂术甘汤治疗胃下垂

  从此案胃下垂表现的临床症状论,当属痰饮所为。患者禀赋亏乏,加之小产肾元又损,不得充实后天之本,且又站立过久,耗伤中焦之气血,胃体濡养不能,而成胃缓、胃下之证。

  范某,女,38岁,纺织工人。患者素体瘦弱,婚后育1女,小产2次。近两年来由于工厂经常加班,站立太久,常觉脘部痞胀疼痛,食后尤甚,胃中时漉漉作响,泛恶清涎,卧后稍舒。然工种限制,不得休息,症情日渐加重,形体羸瘦,脘痛日甚,终至休工。经上消化道钡餐检查:提示中重度胃下垂,肝功能正常。前医曾予大剂补中益气汤而罔效。刻下:面色苍白,体单形瘦,大便溏薄,日行1~2次,肢冷背寒。察其舌淡,苔薄白而水滑,脉沉细无力。辨为禀赋虚弱,加之小产更损肾元,长久站立,饮食失节,劳伤其中焦之脾气,胃肌薄弱,和降失司,水湿内停为饮,阻遏中阳。

  处方:茯苓20克,炒白术15克,桂枝10克,甘草6克,葛根15克,炙升麻10克,炒枳壳20克,陈皮6克,党参10克。药进l周,患者诉脘痛大减,不泛恶,便亦干。方药对证,更进半月,脘痞疼痛得除,肢冷背寒亦去,脉来比前有力。后以苓桂术甘汤合补中益气汤加枳壳、葛根调理两月余,面颧渐次红润,纳佳便调,神旺体增,体重比治前增加2.5公斤。入冬再以上方为基础,适加平补气血阴阳之品制膏调理百日,复查上消化道钡餐,胃小弯下角切迹平髂嵴连线,提示轻度胃下垂,停药嘱其休养。

  按:《灵枢·本脏》曰:“脾应肉,肉月囷坚大者,胃厚;肉月囷么者,胃薄……肉月囷不称身者,胃下,胃下者,下管约不利,肉月囷不坚者,胃缓。”上述文字可看出,胃缓、胃下符合现今之胃下垂。从此案胃下垂表现的临床症状论,当属痰饮所为。患者禀赋亏乏,加之小产肾元又损,不得充实后天之本,且又站立过久,耗伤中焦之气血,胃体濡养不能,而成胃缓、胃下之证。中焦脾虚,胃失和降,不得健运,水湿不化,停聚而成痰饮,更遏中阳,不得温煦。治当温阳化饮,补益中气。遂遣苓桂术甘汤为主方以温化水饮,以振脾阳,更加葛根升阳益胃以助提举之力,炙升麻以提下陷之气,配用枳壳合白术理同枳术丸,以调升降出入之气机,寓降于升,从而使气机宣畅,水饮蠲除,胃下得瘥。

  苓桂术甘汤治“背寒冷如手大”

  痰饮病属中医学范畴,《金匮要略》中就早有记载,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方,只要把握病机,辨证恰当,疗效显著。

  患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热。听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏,舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20克,白术15克,桂枝15克,甘草10克,葛根10克,生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。

  服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知“背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克,半夏10克,继续服1月后,症状完全消失。

  按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也”,此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。

  《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳,补气行水为主,从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味,体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者,当以温药和之”的治法,其中茯苓淡渗利水,化饮降浊,为治饮病之要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气;葛根升阳,舒筋脉;生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量,且桔梗载药上行,直达病所。诸药为伍,共奏温阳健脾,行气利水之功。

  妙用苓桂术甘汤治肢颤

  一女,28岁,就诊时肢体时有颤抖、胸闷不舒、恶心、口干,时有头晕。诊其脉弦滑,察舌苔白滑有齿印,辨证中阳不足、水饮停于中焦,遂投以苓桂术甘汤:茯苓15克,桂枝10克,白术12克,炙甘草5克,细辛6克。3剂后,症状大减。

  患者肢体抖动症状解除,稍有恶心、口干,药已中的,又服7剂痊愈。后以香砂六君子丸、肾气丸等调补脾肾。随访一年未曾再犯。

  此患者是中阳素虚、脾失健运、水湿内停于中焦所致。盖脾主中州,司运化,为气机升降之枢纽。若脾阳不足、脾失健运,则生湿、生痰、生饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;水湿浸渍经络,症见肢体震颤。中阳不虚弱,津液不布,则口干。舌苔白滑,脉沉滑,为痰饮内停之征。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”故治当温阳化饮、健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君,健脾利水、渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。桂枝为臣,功能温阳化气、平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气、利水平冲之常用组合。白术为佐,功能健脾燥湿,苓、术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源,以治本之意;桂、术同用,也是温阳健脾的常用组合。细辛通窍化饮,炙甘草补中阳、调和诸药。

  苓桂术甘汤化裁治头晕案

  患者以头晕为主诉,归属于中医“眩晕”范畴。眩晕最早见于《内经》,称为“眩冒”。《内经》认为,无论虚实都可致眩。结合四诊,本案辨证以虚为主,且主要为脾阳虚。该患者头晕、大便溏,脉细,此为脾阳虚水泛的典型表现。

  杨某,男,42岁,已婚。于2015年10月2日初诊。

  主诉:患者头晕3年,加重1周。患者头晕,自称血压一直偏低,胃痛4个月,口苦口干,无反酸,伴恶心呕吐,大便溏,睡眠安,小便正常,舌尖红,苔微黄腻,脉弦滑细。辅助检查:血压105/56mmHg,心率52次/分,心电图窦性心动过缓。

  辨证:脾阳虚,水泛上逆。

  治法:健脾温阳化饮。

  方药:苓桂术甘汤加减。茯苓15克,桂枝10克,炒白术10克,炙甘草5克,黄连6克,川楝子10克,陈皮10克,川芎10克,法半夏10克,吴茱萸5克。先予7剂,嘱患者清淡饮食,用生姜煮白粥。

  二诊:患者诉头晕明显减轻,无恶心呕吐,无口苦口干,二便正常。舌淡红,苔薄白,脉缓。测血压及心率恢复正常。结合临床表现及舌脉象,考虑脾阳渐升,痰饮渐少,肝热已解。故再单独予苓桂术甘汤巩固。

  处方:茯苓15克,桂枝10克,炒白术10克,炙甘草5克,陈皮10克,1周后电话随访,谓诸症消失。

  按:患者以头晕为主诉,归属于中医“眩晕”范畴。眩晕最早见于《内经》,称为“眩冒”。《内经》认为,无论虚实都可致眩。结合四诊,本案辨证以虚为主,且主要为脾阳虚。该患者头晕、大便溏,脉细,此为脾阳虚水泛的典型表现。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤汤主之。”故用苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利水。患者口苦口干、恶心呕吐,舌尖红及脉弦滑为土虚木乘、郁而化热的表现。故予左金丸泄肝热,加川楝子加强泄肝热作用。吴茱萸可降逆止呕、疏肝解郁、助阳止泻且可制约川楝子、黄连的寒凉之性。食疗配合治疗,《内经》中有关于食疗的记载,“凡欲诊病,必问饮食居处”,“药以祛之,食以随之”, 嘱患者生姜熬白粥食用,可辅助苓桂术甘汤健脾温阳化饮,与方药相配有吴茱萸汤之意。《伤寒论·厥阴病脉证并治》:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,共奏温中补虚、降逆止呕之功。同时予二陈汤主药陈皮、半夏可燥湿化痰,可辅助苓桂术甘汤起到化饮之功。因患者头晕3年,日久必瘀,用川芎行气活血。

  临床当中对于寒热虚实的患者,一定要抓住主症,就抓住了主要矛盾,这样临床表现便会相对简单,较易辨证用药,避免虚虚实实之忌,用药才能效如桴鼓。

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