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  论小结胸的证治

  论小结胸汤的证治

  

  [原文]

  

  小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(138)

  

  黄连一两 半夏半升,洗 栝楼实大者一枚

  

  上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

  

  [提要]

  

  论小结胸的证治。

  

  [阐论]

  

  小结胸病多为表邪入里,或表证误下,邪热内陷,与心下之痰相结而成。“正在心下”说明小结胸的病位比大结胸“从心下至少腹”的范围为小,仅局限于心下 (胃脘部);“按之则痛”,说明小结胸的疼痛比大结胸为轻,心下硬满,按之始痛,不按不痛;“脉浮滑”,浮主阳热,其结为浅,滑主痰热,其结未深,属痰热互结,病势轻浅,故称小结胸病,治用小陷胸汤,以清热化痰、开结止痛。

  

  小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。其中黄连苦寒,能泻心下热结;半夏辛温,善涤心下痰饮;栝楼实甘寒滑润,除能荡热涤痰、导痰开结以下行之外,尚可助黄连清热,协同半夏化痰。三药配合,相得益彰,使痰热各自分清,结滞得以开散。本证与大陷胸汤证相比,则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结,轻于大黄之泻热破结;半夏之化痰开结,缓于甘遂之涤痰逐水;栝楼实之清热润下,轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓,所以名小陷胸汤。可见方有大小,药有峻缓,同名“陷胸”而有大小不同。

  

  小结胸证与大结胸证的异同:二者皆为热实结胸,但邪结有深浅,证候有轻重,病势有缓急,病位有大小,故有大、小结胸之分别,应进行分辨,论治才有准则。大结胸证是热与水结,病位在心下至少腹,证见硬满疼痛;脉见沉紧,证重势急,所以治疗当泻热逐水,用大陷胸汤;小结胸证是热与痰结,正在心下,证见按之则痛、脉见浮滑,证轻势缓,所以治疗当清热涤痰,用小陷胸汤。小结胸病的“按之则痛”是指不按不痛,但临床上每遇到有不按亦痛者,不过痛势比较轻微,余在临床上就常遇到这类病人。此外,除本条叙述的证候外,还可有舌红、苔黄滑或黄腻等,皆可作为辨证的依据。笔者体会:小结胸证类似胃脘痛属于痰热致病者,采用本方治疗效果为佳。正如陆渊雷说:“小结胸与痞,俱是胃炎。故其证极相似,但小结胸多黏液耳。”若从小结胸证的表现“正在心下,按之则痛”来看,与现代医学中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、胀满,以及上腹有压痛等症状和体征基本相符。

  

  小陷胸汤以栝楼为主药,并取先煎,后纳诸药,可增强化痰开结下行之力,故常见药后热除痰消,大便排出黄色黏液,病亦随之而愈。栝楼甘苦而寒,具有清热润肺、化痰散结、导滞滑肠、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有时用栝楼实,有时用栝楼根。因根与实的功用各有异同。用根者,根长于生津止渴、降火润燥,专治口渴;用实者,多以开结、化痰、通痹、止痛、降气,此之经验,临床当深入体会。仲景用栝楼止痛除本方外,尚有《金匮要略》中所载的栝楼薤白白酒汤和栝楼薤白半夏汤治疗胸痹疼痛,都以栝楼为主要药物。以上皆说明栝楼有化瘀止痛的作用。此外,栝楼也是治疗乳痈的常用药,与蒲公英、乳香、没药等同用,效果较好。余又常用栝楼配合当归、生芪、通草、漏芦等用来催乳,临床效果满意。又据现代药理证实,栝楼对癌细胞有一定的抑制作用,并有栝楼皮的效果优于栝楼仁之说,而笔者临床则常用全栝楼。如1985年10月治一个年已70岁的男性病人,他因患胰腺癌于某院手术,虽剖腹但因病灶广泛而未行切除术,术后创口愈合,出院后要求中药治疗。证见心下痞塞,胀满不适,时有疼痛牵引背部,恶心呕逆,口苦且干,但饮水不多,不欲饮食,大便干燥难解,体质消瘦,舌红绛少苔,脉沉弦。证属痰热互结,心下痞塞,故取半夏泻心汤合小陷胸汤化裁,以清热涤痰,开结消痞。在治疗过程中全栝楼是始终必用之品。治疗三月,疼痛基本消失,服药半年,复查,病情稳定。追访四年未见复发。

 


 

 

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